Informations

Prénom :

Nom :

Surnom :

Statut :

Rôle/Fonction :

N° de carte :

Date de naissance :

Situation famiale :

Enfants :

Email SOB4 :

Email perso :

Portable :

Adresse :

Fabrice

d’Halloy

Le Fab

Member

17

09/07/1973

Marié

2

lefab@sob4.org

fabrice.dhalloy@gmail.com

13 63 29 57

31 Avenue Daumesnil
3e droite
94160 Saint-Mandé

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